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Matrícula: A01234567
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Datos del Tutor


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Preferencias del solicitante


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Datos Médicos   


Estado de salud:    
       
 
Salud 
Tienes alguna deficiencia en la vista?
Tienes alguna deficiencia en el oido?
Tienes alguna deficiencia en el habla?
Tienes alguna discapacidad fisica?
Has sufrido lesiones graves por accidente?
Has sido operado?
   
Especifica lo anterior:    
       
¿Has sido internado en alguna casa  de salud mental?  
¿Has padecido o padeces alergias a?    
 
Alergía 
Medicamentos
Alimentos
Ambientales
Animales
   
Especifica lo anterior:    
       
¿Padeces o has padecido alguna de estas enfermedades?    
 
Padecimiento 
Diabetes
Enfermedades del corazon
Enfermedades del riñon
Epilepsia
Escarlatina
Fiebre reumatica
Paludismo
Hipertension
Tuberculosis
Amibiasis
Enfermedades del pulmon
Hepatitis
Sarampion
Varicela
Rubeola
Paperas
Asma
Obesidad
 
       
¿Estas actualmente bajo tratamiento médico?  
Especifica:
Tipo de sangre:    
 
Antecedente Familiar 
Diabetes
Hipertension
Enfermedades del pulmon
Enfermedades del corazon
Obesidad
Tuberculosis
Cancer
 
Otro:    
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